خدمات ناقص بیمه تکمیلی

بسیاری از بیمه‌شدگان از پوشش ناکامل برخی خدمات درمانی گلایه دارند .شیردل یک شهروند بیرجند با انتقاد از این موضوع می‌گویند: بیمه ها همه خدمات را پوشش نمی دهند در حالی که این نیاز ها برای زیبایی و مانند آن نیست.

او مثال می زند: کورتاژ تشخیصی، نمونه برداری برای تشخیص بیماری است و یا داروهای کنترلی که در این زمینه نسخه می شود نیز برای درمان است اما در تعهد بیمه تکمیلی نیست.

وی تاکید می کند: برخی عمل های جراحی و داروها هم در تعهد بیمه تکمیلی نیست در حالی که بیمه شده از جزئیات خدمات بیمه های تکمیلی مطلع نیست و مسولان و کارفرمایان مجموعه کاری قرار داد اولیه را می بندند و از جزئیات اطلاع دارند.

شهروند دیگری یکی از چالش‌های رایج را تأخیر در پرداخت خسارت‌های درمانی به بیمه‌شدگان عنوان و اضافه می کند: حتی پس از گذشت بیش از یک ماه از ارائه مدارک، هنوز وجهی به حساب‌شان واریز نشده یا پاسخ روشنی از شرکت بیمه دریافت نکرده‌اند.

رمضانی می گوید: از طرف دیگر ناهماهنگی میان شرکت بیمه و مراکز درمانی نیز بر مشکلات افزوده است. در برخی موارد مراکز طرف قرارداد، به دلایل مالی یا اختلافات با شرکت بیمه، از پذیرش بیمه‌شدگان امتناع می‌کنند یا خدمات را به‌صورت آزاد ارائه می‌دهند.

معصومه رضایی، یکی از کارکنان بخش دولتی می‌گوید:با اینکه هر ماه مبلغ قابل‌توجهی از حقوق من بابت بیمه تکمیلی کم می‌شود، اما برای دریافت ساده‌ترین خدمات مانند  باید هزینه را آزاد پرداخت کنم یا چندین روز دنبال تأییدیه باشم.

علیزاده شهروند دیگری از این که خدمات بیمه تکمیلی برای بازنشستگان بسیار کم است گلایه می کند و توضیح می دهد: در حالی که با بالا رفتن سن و بازنشسته شدن نیاز انسان به درمان و بیمه تکمیلی بیشتر می شود اما خدمات کمتر و هزینه ها بیشتر می شود.

وی می گوید: بیشتر بازنشسته ها بیمه تامین اجتماعی هستند که پس از بازنشسته شدن، خدمات کمی از بیمه تکمیلی دریافت می کنند.

قلندری شهروند دیگری کامل نبودن پوشش هزینه‌ها را مطرح کرده و توضیح می دهد: بسیاری از بیمه‌های تکمیلی هزینه‌های برخی درمان‌ها و خدمات پزشکی را پوشش نمی‌دهند. علاوه بر این فرآیند ادعای خسارت گاهی زمان‌بر و نیازمند مدارک زیادی است که این موضوع  خسته‌کننده است.

وی محدودیت‌های زمانی و مکانی را هم مطرح کرده و ادامه می دهد:برخی بیمه‌ها تنها در بیمارستان‌ها یا مراکز درمانی خاص خدمات ارائه می‌دهند که دسترسی بیمه‌شدگان را محدود می کند. برخی از بیمه‌های تکمیلی بیماری‌های خاصی را تحت پوشش قرار نمی دهند.

هر چقدر پول بدهی آش می خوری

اما اسلامی مسول یک کارگزاری بیمه نظر متفاوتی دارد و پاسخ می دهد: خدمات بیمه تکمیلی در ازای مبلغ تعهد بیمه شده و یا تعداد افرادی است که از یک مجموعه برای دریافت خدمات معرفی شده اند.

وی ادامه می دهد: استفاده از بیمه تکمیلی به صورت انفرادی برای فرد توجیه اقتصادی ندارد و خدماتی که به فرد ارایه می شود نسبت به تعدادی از یک مجموعه شاید زیاد نباشد چرا که وقتی تعداد افراد زیادی از یک مجموعه کاری برای استفاده از بیمه معرفی می شوند از خدمات بیشتر و تخفیف برخوردار می شوند اما سطح این خدمات  به صورت انفرادی کم است.

وی تاکید می کند: سطح خدمات بیمه تکمیلی با میزان هزینه ای که بیمه شده می پردازند تناسب دارد و به قول معرف هر چه قدر پول بدهی همان میزان آش می خوری.

مسئول یک نمایندگی بیمه تکمیلی هم می گوید: خدمات ارایه شده با میزان حق بیمه پرداخت شده ارتباط مستقیم دارد و معمولا کارفرمایان دولتی و … میزان و نوع خدمات را سفارش می دهند و توافق می کنند وگرنه شرکت های بیمه گذار  مشکلی در این زمینه ندارند و هر چه درخواست شود خدمات می دهند.

سید حامد حائری این نکته را هم تایید می کند که برخی واحدهای درمانی هم شرایط شرکت های بیمه ای را قبول ندارند با این وجود خدمات بیمه های تکمیلی براساس شروط قراردادهای دو طرف ارایه می شود.

وی یاداوری می کند: ماهیت بیمه های تکمیلی، درمان گروهی است و فرانشیز آن ۱۰ درصد و به صورت انفرادی ۳۰ درصد است که توسط بیمه شده پرداخت می شود بنابراین در استفاده گروهی بیمه شده ها خدمات بیشتر با هزینه کمتری ارایه می شود.

نبود نظارت مؤثر عامل اصلی است

یک کارشناس صنعت بیمه که نخواست نامش فاش شود می گوید:

متأسفانه بسیاری از قراردادهای بیمه تکمیلی فقط روی کاغذ خوب به نظر می‌رسند. در عمل نه زیرساخت پاسخ‌گویی فراهم است، نه مراکز درمانی انگیزه‌ای برای همکاری کامل دارند. وقتی شرکت بیمه بر روند خدمات نظارت نمی‌کند، طبیعی است که مراکز هم تعهدات را جدی نگیرند.

وی تاکید کرد: از مسئولان و شرکت‌های بیمه انتظار می‌رود با تقویت سامانه‌های پاسخگویی، افزایش شفافیت در قراردادها و نظارت دقیق‌تر بر عملکرد مراکز طرف قرارداد، به رفع این مشکلات و احقاق حقوق بیمه‌شدگان کمک کنند.